Решение № 219/30.01.2013 АД № 965/2012 АС Пловдив

РЕШЕНИЕ № 219/30.01.2013 АД № 965/2012 АС Пловдив Оспорване на Писмена покана по ЗЗО Оспорване на Писмена покана по ЗЗО Оспорване на Писмена покана по ЗЗО Решение № 219 от 30.01.2013, ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав, адм. дело номер 965 по описа за 2012 година и като обсъди : Производство пред първа инстанция.

Жалбоподател: Постъпила е жалба от “Медицински център 1 – Карлово” ЕООД с адрес на управление *** сре­щу писмена по­ка­­на изх.№16-1008 от 17.02.2012г. на Директор РЗОК – Пловдив, с която Дру­жест­во приканено да заплати доброволно неправомерно получена от него сума в общ размер на 24 615,43 лева за периода: 01.07.2010г. – 31.12.2010г., поради над­вишаване на регулативни­те стандарти за трето и четвърто тримесечия на 2010г. в частта за направ­ления за МН-бл.МЗ-НЗОК №3 – направления за кон­сул­тация или провеждане на съвместно лечение и МН бл.МЗ-НЗОК №4 – за ме­ди­ко – диагностична дейност, съобразно посочените подробни стойнос­ти в по­ка­­на­та. Недоволен от така постановения административен акт, жалбоподателят го счита за незаконосъобразен, като излага конкретни основания за това и настоя-ва за отмяната му. Претендира разноски.

Ответник: Ответникът по жалбата Директор РЗОК – Пловдив намира същата за неос-нователна и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски.

Мотиви: Пловдивският Административен Съд – Второ отделение, седми състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото произ-водство доказателства, намира за установено следното.

Не е спорно между страните, че с оспорвания в настоящото производст-во административен акт жалбоподателят е “приканен” да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на общо 24 615,43 лева, представлява­ща надвишаване на регулативните стандарти за трето и четвърто тримесе­чия на 2010г. в частта по направления и суми, детайлно посочени в самата по­кана. В мотивите на акта си ответният Директор РЗОК – Пловдив е посочил, че изпълнителят на медицинска помощ/ИМП/е получил от Касата при представяне на отчетните документи заплащане на посочените там дейности през третото и четвъртото тримесечия на 2010г., но последната дължи плащане само на дого­во­рените регулативни стандарти по сключения с изпълнителя договор №16-1008/02.02.2010г., увеличени съответно с 10%, респ. 15% и задължението за ком­пенсиране пос­ледните през следващото тримесечие/без четвъртото на 2010г./. Поради това е формулиран извод, че получената над договорените ре­гулативни стандарти от изпълнителя сума за тези периоди е такава, която не му се следва, т.е. без правно основание, пора­ди което и подлежи на връщане.

В случая не е спорно, че При извършена­та проверка, с оглед обхвата на посочената норма, следва да се приеме, че ос­по­реният административен акт е не само валиден, но и законосъобразен. Оспореният административен акт е постановен от надлежно снабден с пра­вомощията за това материално компетентен административен орган. Власт­ническото волеизявление е облечено в изискваната от закона форма. В пълно­та е спазена, целта която преследва закона с издаването на актове от катего­рия­та на процесния.

Според съда самата писмена покана/общо на 15 страници/ съдържа дос­та­тъчно обосновка във връзка с формираната разпо­редителна част, но от друга страна тя се ос­новава на съставения финансов протокол от 16.12.2011г. и док­лад­ната записка към последния от същата дата. Именно последната записка съдържа на 21 стра­ници детайлно посочване с обос­новка на причините, моти­ви­­ра­ли приемане на извода за надвишаване на ИРС по периоди за 2010 годи­на.

Във връзка с другите възражения на оспорващото дружество следва да се посочи, че съгласно чл.42 ал.2 от договора му за 2010 година, лекарите – специалисти в лечебното заведение мо­гат да назначават извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отдел­ните видове, определени съгласно Прави­лата по чл.3 ал.2 от ЗБНЗОК за 2010г., утвърдени от УС на НЗОК, а според чл.43 ал.3 на този договор, лечебното заведение е длъжно да възста­нови на НЗОК заплатените от нея средства за СМД и МДД, назначени от него извън оп­ределените му регулативни стандарти, вкл. извън разрешените надви­ше­ния и задължението за компенсиране. Според чл.43 ал.5 от същото съглашение контролът по из­пъл­не­ние на ре­гулативните стандарти се осъществява по реда на чл.76а и чл.76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО, като за целта се извършва проверка, а за резултатите от нея, освен финансов Про­токол, се съставя и "Протокол за не­ос­но­ва­телно получени суми" и се издава пис­­мена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание /ко­гато липсва нарушение/. С оглед изложеното следва да се отбележи, че подлежащите на възста­новяване суми по чл.43 ал.3 и от индивидуалния договор на лечебното заве­дение – жалбоподател с НЗОК, са средства, изплатени от НЗОК над определе­ните с регулативните стандарти към договора стойности на СМД и МДД, поради допус­натото от лечебното заведение и неразрешено от НЗОК надвишение на регула­тив­ните стандарти, т.е. в тези случаи се касае за възстановяване на получени суми, като по този начин се поправя причинената с превишаването им щета/преразход на бюджетни средства от фонда, поверен за управление на НЗОК/.

Неоснователно е възражението на медицинския център, че то не е полу­чи­ло целия размер на търсената за възстанояване сума, тъй като не то е било изпълнител по всички специализирани медицински дейности. В тази насока се позовава на пълното и неоспорено заключение на в.л. С.. В случая според настоящия състав много точно в чл.43 ал.3 от договора на изпълнителя с Касата за 2010г. е посочено, че се възстановяват изплатени от последната средства, назначени от изпълнителя извън определението му стан­дар­ти. В тази връзка от събраните по делото писмени доказа­телства, предста­вени от ответника, а също така и на база изслушаното заключение на в.л. С., по категоричен начин се установява, че Касата е заплатила посочените суми във връзка с издадените именно от из­пълнителя направления за СМД и МДД.

На следващо място следва да се посочи, че съгласно чл.3 ал.2 от Закона за бюд­жета на Националната здравно­осигу­рителна каса за 2010г. УС на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал.1, т.е. за определяне броя на назначавани­те специализирани медицински дейнос­ти и за стойността на назначаваните ме­дико – диагностични дейности. Част от този ред са и утвърдените с Решение на посочения орган в нор­мата – УС на НЗОК Решение №РД-УС-04-153/21.12.2009г. Правила за опреде­ля­не броя на именно тези медицински дейности за 2010г. В новелата чл.24 ал.1 от последните е предвидено, че индиви­дуал­ни­те регулативни стандарти се определят за ле­чеб­ните заведения, за кое­то се под­писва с всеки изпълнител Протокол за опре­деляне за тримесечието, като за вся­­ко текущо тримесечие това става след предаване на отчета на из­пълни­теля за първия месец от същото. От представените по делото писмени доказателства и най – вече от из­слу­шаното по делото като пълно и неоспорено във фактическите си констата­ции зак­лючение на назначената съдеб­но – счетоводна експертиза с в.л. Скер­летова се установи, че за трето тримесечие на 2010г. на изпълнителя са опре­делени окончателни стандарти за бланка МЗ-НЗОК №3 – всичко в размер на 736 броя и стандарти бл. МЗ–НЗОК №4 – всичко в размер 13 065,79 лева, а за чет­въртото те са в размер на съответно 810 броя и 14 968,40 лева/като са вклю­чени всички допълнително отпуснати през периодите индивидуални стан­дарти за СМД и МДД/. На тази бази експертът е изчислил при допустимо превишение от 10% съг­лас­но чл.43 ал.1 и с други 15% по ал.2 от индивидуалния договор на изпъл­ни­те­ля/които 15% той е длъжен да компенсира през следващото тримесечие, без последното четвърто такова/. При това положение и на база изложеното при проверка и при изпълни­теля, и при РЗОК – Пловдив, вещото лице на основа създадената финансова отчетна документация съобразно ЗЗО и действащия НРД – 2010 и прилагайки посочените условия на индивидуалните договори, е установило ед­но действи­телно превишение на посочените стойности на СМД и МДД за бл. МЗ-НЗОК №3 и бл. МЗ-НЗОК №4 /ком­пенси­райки по чл.43 ал.1 и ал.2 ИД/, както следва: трето тримесечие на 2010г. с 277 броя и сума­та от 12 581,75 лева и четвърто триме­се­чие на 2010г. с 152 броя и сумата от 5 813,21 ле­ва/само досежно последната сума е налице различие от три стотинки с писмената покана/.

При направената служебна проверка във връзка със своевременното връчване на възложените на изпълнителя индивидуалните регулативни стан­дарти/ИРС/ за съответното тримесечие се установи, че в случая е неприложимо правилото на §6 от ПЗР на представените Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диаг­нос­тични дейности за назначаване от изпълнителите на първична специализи­ра­на медицинска помощ, приложими за 2010г., където е предвидена хипотеза­та, че до изготвянето на окон­чателните регулативни стандарти за съответното три­ме­сечие изпълните­ли­те по тях през първия месец от текущото тримесечие наз­на­ча­ват СМД и МДД съобразно медицинската целесъобразност, обема и чес­то­тата им и съоб­разно определения регулативен стандарт за предходното три­ме­сечие. Не може да се сподели в тази връзка твърдението на оспорващия за несвое­временно връчване на индивидуалните му стандарти за двете тримесе­чия на 2010г. Съгласно чл.24 ал.1 от представените Правила за 2010г. е предвидено, че индивидуалните регулативни стандарти се определят за ле­чеб­ните заведения, за което се под­писва с всеки изпълнител Протокол за опре­деляне за тримесечието, като за вся­ко текущо тримесечие това става след предаване на отчета на изпълнителя за първия месец от същото. От представените по делото писмени доказателства се установява, че отчетите за всеки първи месец за двете тримесечия са предадени от изпълнителя в началото на месеците август, респ. ноември, поради което и Протоколите за двете тримесечия са от дати 02.08.2010г. и 01.11.2010г. /първият е подписан с дата 04.08.2010г. от изпълнителя, а вторият е без забележка/, или твърдяното забавяне липсва.

Що се отнася до твърдението на ИМП, че всъщност получилите са надви­ше­ния са и в резултат на възникналата в съответните тримесечия необходи­мост от стриктно изпълнение на задълженията му по назначаване на задължи­тел­ни изследвания и необходими лечения на ЗЗОЛ в малки населени места в об­щините Карлово и Сопот, то следва да се посо­чи, че в тази случаи изпълни­телят е следвало да иска от Касата определяне /от­пускане/ на допълнителни средства/направле­ния. В тази връзка по делото, а и с административната преписка липсват такива молби, с които изпълнителят е поискал допълнителни лимити и за СМД, и за МДД. Ако изпълнителят не е бил доволен от така определените му допълни­тел­ни стандарти или отказа да му бъдат предоставени въобще такива, то съ­щият е следвало да оспори това административно решение на ответника, вкл. и пред Съда, тъй като съобразно наложилата се вече константна практика на ВАС на РБ, тези решения представляват административни актове, които на об­що основание подлежат на контрол, вкл. и на съдебен такъв. В случая обаче липсват доказателства жалбоподателят да е упражнил това свое право надлежно, поради което сега в това съдебно производство той не мо­же под формата на възражение да поставя и този въпрос за преценка и то във връзка със законосъобразността на друг административен акт.

Поначало следва да се отбележи факта, че още при връчване на триме­сеч­ните Протоколи за определяне, вкл. и на стойността на МДД, липсва изразе­но непосредствено несъгласие с тези стандарти, вкл. като занижени и несъот­вест­ващи на броя ЗЗОЛ. При съпоставка на база заключенията на в.л. Скерлетова се установява, че всяко следващо тримесечие е налице съответно на увеличението на броя на стандартите за СМД и МДД. Дали това увеличение е съответствало изцяло на динамиката в броя на ЗЗОЛ и нуждите е въпрос, който е следвало да на­мери разрешение именно по пътя на направените искания за отпускане на до­пълнителни стандарти или на несъгласие с първоначалните такива, които въп­ро­си обаче е следвало да се разрешат в отделни административни произ­водство, каквито жалбоподателят обаче не е инициирал.

Неоснователни за възраженията във връзка с преценката за наличие на “излишъци” на регионално/РЗОК – Пловдив/ ниво и на национално такова, тъй като “прихващания” и “компенсации” в случая няма как за бъдат направени, още повече, че няма как по настоящото делото да бъде видяна общата картина на масови превишения, направени за същите отчетни периоди от многобройните дру­ги изпълнители на медицинска помощ, които по идентични съдебни произ­водство с Касата също се позовават на подобна възможност.

Що се отнася до твърдяната нищожност на сключения индивидуален до­го­вор на основанията в ЗЗД, то следва да се посочи, че общото гражданско пра­во се прилага само съответно към договорите на администра­тивното право, тъй като макар и да няма нарочна обща правна рамка на “адми­нистративният договор”, то има отделни правила и изисквания както в ЗЗО, така и съответния НРД, които субординират действието му. В тази връзка не се установи соченото от изпълнителя толкова същест­ве­но противоречие, което да прави съглашението нищожно, която нищожност да може да бъде предмет на един вид предварителна/преюдициална/ преценка в хода на това производство.

Изложеното по – горе обосновава извод за липса на твърдяната мате­риална незаконосъобраз­ност на издадената писмена покана, тъй като в нея пра­­­вилно ответникът е от­чел приложимата нормативна база, основа на негови­те конкретни изчисле­ния, като е отчел обективните факти, вкл. и конк­ретните клау­зи по това приложимото съглашение между страните за 2010 година /вкл. и с оглед изплащане на средст­вата и възможното им компенсиране/, да­тата на оп­ре­деляне на индиви­дуалните стандарти за съответните тримесе­чия на 2010г. и връчването им на из­пълнителя. Консеквентно това обоснована и извода на този съд, че поради констати­ра­ната липса на съществени нарушения при откриване на производството по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО /в заповед­та, разпореждаща финансовата проверка/ и с оглед пра­вилното прилагане на мате­риал­но – правните норми, уреждащи реализиране отговорността на изпълните­ля за вредите/щетите/ причинени на здравно – оси­гу­ри­телния фонд, управля­ван от НЗОК, така издадената писмена покана не след­­ва бъде отменена, като незаконосъобразна. Т.е. жалбата подлежи на отх­вър­ляне, като неоснователна. “Медицински център 1 – Карлово”ЕООД ще следва да запла­ти разноски на РЗОК – Пловдив в размер на об­що 942,31 лева за осъществена за­щита от юрис­консулт.

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на “Медицински център 1 – Карлово” ЕООД с адрес на управление *** сре­щу писмена покана изх.№16-1008 от 17.02.2012г. на Директор РЗОК – Пловдив, с която Дру­жество приканено да заплати доброволно неправомерно получена от него сума в общ размер на 24 615,43 лева за периода: 01.07.2010г. – 31.12.2010г., поради над­вишаване на регулативни­те стандарти за третото и четвърто тримесечия на 2010г. в частта за направ­ления за МН-бл.МЗ-НЗОК №3 – направления за кон­сул­тация или провеждане на съвместно лечение и МН бл.МЗ-НЗОК №4 – за ме­ди­ко – диагностична дейност, съобразно посочените подробни стойнос­ти в по­ка­­на­та, като НЕОС­НО­­ВА­ТЕЛНА.

ОСЪЖДА “Медицински център 1 – Карлово” ЕООД с адрес на управле­ние *** да заплати на РЗОК – Плов­див с адрес на призоваване *** сумата от 942,31/деветстотин четиридесет и два лева и тридесет и една стотинки/ раз­­нос­ки по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14 – дневен срок от съобщението до страните за постановяването му. Свързани документи: Решени" № 11116 по а.д. 4858/13 ВАС