Решение №1973/09.02.2012 АД № 10673/2011 ВАС

Решение №1973/09.02.2012 АД № 10673/2011 ВАС Оспорване на Писмена покана по ЗЗО Оспорване на Писмена покана по ЗЗО Оспорване на Писмена покана по ЗЗО Решение № 1973 от 09.02.2012, ВАС - Шесто отделение, по адм. дело № 10673/2011.

Производството е по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - София област, срещу решение № 526 от 18.07.2011 г. по адм. дело № 517/2011 г. по описа на Административен съд - София област, осми състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон.

Жалбоподател: директора на Районна здравноосигурителна каса - София област

Ответник: едноличен търговец Мартин Уйлям Мембе, с фирма "АИППМП-Доктор Мартин Мембе" със седалище и адрес на управление в гр. Самоков, моли решението да бъде оставено в сила.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба.

Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, а разгледана по същество, е основателна.

С решение № 526 от 18.07.2011 г. по адм. дело № 517/2011 г. Административният съд - София област, осми състав, е отменил писмена покана изх. № 29-01-1229 от 20.05.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - София област.

Така постановеният съдебен акт страда от визираното в касационната жалба отменително основание по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.

Мотиви:

Административното производство е започнало със заповед № РД- 09-247 от 12.04.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - София област, с която е наредено извършването на финансова проверка на ЕТ "АИППМП-Доктор Мартин Мембе" относно броя на назначените специализирани медицински дейности и стойностите на назначените медико-диагностични дейности за третото тримесечие на 2010 година.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 58 от 13.04.2011 година. Цитираните заповед и протокол са връчени на представляващия лечебното заведение, видно от обратната разписка от 02.05.2011 година.

По делото няма данни изпълнителят на извънболнична медицинска помощ да е упражнил правото си по a чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, а именно да представи писмено възражение пред директора на Районна здравноосигурителна каса - София област.

След изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е била издадена писмена покана изх. № 29-01-1229 от 20.05.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - София област. Следователно процедурата по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване е била спазена.

Протоколът за връчването на процесните регулативни стандарти, които са за третото тримесечие на 2010 г., е подписан от представляващия лечебното заведение на 30.07.2010 г. без възражение, което означава, че той се е съгласил с тях.

Съгласно чл. 36, ал. 2 от договор № 230302 от 20.01.2010 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, за всяко календарно тримесечие възложителят определя за всеки общопрактикуващ лекар-изпълнител броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2010 година.

Според третата алинея на същия текст от договора за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват протокол за броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД. Следователно последният цитиран протокол е неразделна част от индивидуалния договор и подлежи на изпълнение.

Ако изпълнителят на извънболнична медицинска помощ не е бил съгласен с така определените му регулативни стандарти, той е следвало да подпише протокола с възражение или впоследствие, преди изтичане на текущото тримесечие, да поиска отпускане на допълнителни РС. Това не е било сторено, а регулативните стандарти за третото тримесечие на 2010 г. са били надвишени.

В чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор е записано, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Издаването на направления за СМД и за МДД за по-голям брой и стойност от определения от РЗОК представлява щета за бюджета на НЗОК, тъй като в него е определен лимит за тези медицински дейности, който лимит е финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Превишаването на РС води до нарушаване на този бюджет.

Правомощията на НЗОК и РЗОК за разпределение на бюджета на НЗОК са регламентирани с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2010 година.

С Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. Конституционният съд не възприе тълкуването, дадено с решение №12098 от 4.12.2006 г. по адм. дело № 3696/2006 г. по описа на ВАС - петчленен състав, втора колегия, и се произнесе в смисъл, че ограничителната норма на чл. 4 ЗБНЗОК не е противоконституционна. В това решение е посочено, че граматическото тълкуване на чл. 4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т.е. да не са неограничени. Прилагателното "определен" показва дадено, определена мяра. Ако цета на закона е достъпът до здравна помощ да е неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. От казаното се налага изводът, че регулативните стандарти са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет.

Предвид изложеното не се споделят съжденията на първоинстанционния съд за приложението на чл. 55, ал. 1Чл. 55. ⚖️ Практика (18) Който е получил нещо без основание или с оглед на неосъществено или отпаднало основание, е длъжен да го върне. Не може да иска връщане онзи, който съзнателно е изпълнил един свой нравствен дълг. ЗЗД, както и за реализиране на отговорността по гражданскоправен ред. Действително изпълнителят на медицинска помощ не е получил сумите за предписаните в повече медицински дейности, но самото им предписване за сметка на бюджета на НЗОК е без основание, предвид изчерпания лимит на лекаря за тези дейности. Стигайки до окончателния правен извод, че процесната писмена покана е незаконосъобразно издадена и отменяйки я, първоинстанционният съд е нарушил материалния закон. Ето защо касационната жалба се възприема като основателна, а обжалваното решение се отменя и вместо него се постановява ново, по съществото на спора, с което жалбата срещу писмената покана се отхвърля.

Решение:

Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК, Върховният административен съд - шесто отделение, Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ решение № 526 от 18.07.2011 г. по адм. дело № 517/2011 г. по описа на Административен съд - София област, осми състав, И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на едноличен търговец Мартин Уйлям Мембе, с фирма "АИППМП-Доктор Мартин Мембе" със седалище и адрес на управление в гр. Самоков, против писмена покана изх. № 29-01-1229 от 20.05.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - София област.

РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ Александър Еленков секретар: ЧЛЕНОВЕ: /п/ Наталия Марчева /п/ Тодор Тодоров

Свързани документи: Решени" №526 по а.д. 517/11 АС - София-област