Решение №1707/11.04.2011 АД № 2429/2008 АССГ

Решение №1707/11.04.2011 АД № 2429/2008 АССГ Оспорване на Административен акт по КП № 136, 258 Оспорване на Административен акт по КП № 136, 258 Оспорване на Административен акт по КП № 136, 258

Решение № 1707 гр. от 11.04.2011г., АССГ, Второ отделение 36 състав,адм. дело номер 2429 по описа за 2008 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 226 във връзка с чл. 145 от Административно-процесуалния кодекс (АПК). С Решение № 4011/04.04.2008 г. на ВАС, VІ отделение, по адм.д. № 9732/2007 г., делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на АССГ, тъй като по делото не е установено, че Г. И. Е. е бил включен в графика на изпълнител на медицинска помощ за лечението му, че той не може да получи лечение в безопасен срок поради дълга листа на чакащи пациенти, като е постановено новото разглеждане на делото да стане с участието на М. на З..

Жалбоподател: Г. И. Е. чрез пълномощника си адв. П моли да бъде отменен отказа на Д. на Н. по Решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г., като незаконосъобразен и преписката да бъде върната с указания да бъдат заплатени направените разходи по лечение на Г. Е., съгласно представените документи за извършени разходи за лечение. Моли да и бъдат присъдени направените по делото разноски и адвокатски хонорар.

Ответник: чрез процесуалния си представител юрисконсулт Дешкова оспорва жалбата и моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана, по съображения подробно изложени в депозираните по делото писмени бележки. Претендира и присъждане на сторените съдебно – деловодни разноски.

Заинтересованата страна: М. на З. чрез процесуалния си представител юрисконсулт Д, намира жалбата за неоснователна по съображения подробно изложени в депозираните по делото писмени бележки.

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД С. - ГРАД, след като обсъди доводите на страните и прецени приетите по делото доказателства, приема за установена следната фактическа обстановка:

С оспорения в настоящото производство индивидуален административен акт- РЕШЕНИЕ № РД-15-13 от 18.04.2007г. Д. на Националната здравноосигурителна каса /Н./ е отказъл издаване на предварително разрешение за лечение в чужбина- друга държава членка на ЕС, заплащано от Н. /формуляр Е-112/ на жалбоподателя. В мотивната част на отказа е формирано становище, че лечението, за което се иска разрешение не е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани по клиничните пътеки на Н. и от бюджета на МЗ.

Жалбоподателят Г. Й Елчинав е физическо лице, здравноосигурено към Националната здравнооситурителна каса, което страда от заболяване на дясното око, диагностицирано като MELANOMA MALIGNUМ INTRABULBARUМ OKULI DEXTRA. Ответникът не оспорва нито заболяването на жалбоподателя, нито установената диагноза. От писмените доказателства по делото се установява, че жалбоподателят е предприел лечение на заболяването в специализирана клиника по очни заболявания "Cherite" Campus Bendgamin Franklin в Б, Г. Според жалбоподателя, лечението извън границите на Република Б се е наложило, тъй като възможността за лечение на горепосоченото заболяване на територията на страната предвижда да бъде извадено изцяло заболялото око, докато лечението му в Г представлява облъчване на тумора с протонни частици и последваща резекция на същия, което от своя страна позволява запазване на окото и задоволителната му зрителна функция.

Жалбоподателят е подал молба на основание чл. 35, ал.1,т.7 и чл. 80а от Закона за за здравното осигуряване до Н. с вх. № 19-01-32 от 09.03.2007г. за издаване на формуляр Е 112, за да му бъде дадено разрешение за лечение в чужбина, заплащано от бюджета на Н. и МЗ. Не се спори между страните по делото, че жалбоподателят постъпва на 15.03.2007 г. на лечение в клиниката "Cherite" Campus Bendgamin Franklin в Б, Г, където е било осъществено лечение чрез облъчване на тумора с протони и изрязване впоследствие на унищожената туморна маса. По повод депозираната молба от жалбоподателя, комисията за разглеждане на искания на здравно осигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение на територията на друга държава - членка на Европейския съюз заплащано от Н., приема с Протокол № РД-13-48/19.03.2007г., че необходимото лечение не е в обхвата на клиничните пътеки, заплащани от Н. и взема решение да изиска становището на Министерството на З. /МЗ/. Съгласно становище на МЗ от 29.03.2007г., методът на лечение чрез поставяне на радиоактивни пластини или прилагане на протонотерапия не е приложим в Република Б. Според така изразеното становище, жалбоподателят следва да се обърне към Комисията за лечение в чужбина при МЗ. Предвид тези съображения, комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение на територията на друга държава - членка на Европейския съюз, заплащано от Н., взема решение да предложи на Д. на Н. да издаде мотивиран отказ за лечение в чужбина, заплашано от Н., тъй като не са налице предпоставките за издаване на разрешение, предивидени в Регламента на Съвета (ЕИО) 1408/71 за прилагане на системи за социална сигурност на лицата, които се движат в рамките на Общонотта - наети, самостоятелно заети лица или членове на техните семейства.

В настоящото производство е прието и неоспорено заключението на вещото лице Ц. Г., от което се установява, че заболяването „Меланома малигнум” е онкологично заболяване и обхваща дясната очна ябълка. Установява се, че протонно - лъчевото лечение с последваща ендорезекция е високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване, което не се извършва в Б. Такова лечение се извършва от 1998 г. с „Цилоктрон”, отделящ протонни частици (т.нар. протонотерапия), която позволява последваща ендорезекция на тумора със запазване зрение в същото око. От допълнителното заключение на вещото лице, прието и неоспорено от страните по делото, се установява, че проведеното на жалбоподателя лечение не е експериментално и се провежда в развитите европейски страни (Г, Ф, И и др.) от около и над 10 години за лечение на интраокуларния меланом. Това лечение е високотехнологично и с доказана ефективност при лечение на подобни вътреочни тумори.

От съдържанието на представената по делото клинична пътека № 136 „Други операции на очната ябълка” се установява, че е предвидена енуклеация (изваждане) на очната ябълка. От съдържанието на представената по делото клинична пътека № 258 „Високо-технологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания”, се установавя, че е предвидено такова лечение за злокачествени новообразувания на окото и неговите придатъци: Цилиарно тяло (С69.4), Очна ябълка.

На основание чл. 234, ал.2 от ДЕО във връзка с чл. 628 и чл. 631Чл. 631. ⚖️ Практика (3) (В сила от 24.07.2007 г.) (1) С отправянето на запитването съдът спира производството по делото. Определението не подлежи на обжалване. (2) Производството по делото се възобновява след произнасянето на Съда на Европейските общности. Обезпечителни и привременни мерки от ГПК във връзка с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК с определение от 28.04.2008 г. е отправено преюдициално запитване до Съда на европейските общности със следните въпроси: 1) Следва ли член 22, параграф 2, втора алинея от Регламент [ЕИО] № 1408/71 на Съвета от 14.06.1971 г., да се тълкува в смисъл, че ако конкретното лечение, за което се иска издаването на формуляр Е 112, не може да бъде получено в българско лечебно заведение, следва да се презумира, че това лечение не е финансирано от бюджета на Н. или МЗ, и обратно, ако това лечение е финансирано от бюджета на Н. или МЗ, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в българско лечебно заведение? 2). Изразът "не може да получи въпросното лечение на територията на държавата членка, в която пребивава" в разпоредбата на член 22, параграф 2, втора алинея от Регламент (ЕИО) № 1408/71 следва ли да се тълкува като обхващащ случаите, при които лечението, което се предоставя на територията на държавата членка, в която пребивава осигуреното лице, е далеч по-неефикасно и крайно като тип лечение от това, което се предоставя в друга държава членка, или включва само случаите, при които на лицето не може да бъде оказано своевременно лечение? 3). Като се има предвид принципът на процесуалната автономия, следва ли националният съд да се съобрази със задължителните указания, дадени му от горна съдебна инстанция при отмяна на негово решение и връщането му за ново разглеждане, при положение че има основания да се смята, че тези указания противоречат на общностното право? 4). При положение че въпросното лечение не може да бъде предоставено на територията на държавата членка по местопребиваване на здравноосигуреното лице, достатъчно ли е, за да бъде тази държава членка длъжна да издаде разрешение за лечение в друга държава членка по член 22, параграф 1, буква в) от Регламент (ЕИО) № 1408/71, въпросното лечение като тип да е включено в обезщетенията, предвидени в нормативната и уредба, макар и тази уредба да не упоменава изрично конкретния способ на лечение? 5). Противопоставят ли се член 49 ЕО и член 22 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на национална разпоредба като тази на член 36Чл. 36. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.), алинея 1 от Закона за здравното осигуряване, според която задължително осигурените лица имат право да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина само когато са получили предварително разрешение за това? 6). Следва ли националният съд да задължи компетентната институция на страната, в която лицето е здравноосигурено, да издаде документ за лечение в чужбина (формуляр Е 112), ако признае за незаконосъобразен отказа за издаване на такъв документ, в случай че молбата за издаването му е подадена преди осъществяване на лечението в чужбина и лечението е приключило към момента на постановяване на съдебното решение? Ако отговорът на предния въпрос е положителен и отказът да бъде издадено разрешение за лечение в чужбина бъде признат за незаконосъобразен от съда, по какъв ред следва да бъдат възстановени направените от здравноосигуреното лице разходи по лечението му: а) директно от страната, в която е осигурено, или от страната, в която е осъществено лечението, след представяне на разрешение за лечение в чужбина? б) в какъв размер, в случай че размерът на обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка по местопребиваване, се различава от размера на обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка, където е предоставено лечението, като се има предвид разпоредбата на член 49 ЕО, установяваща забрана за ограничения в свободното предоставяне на услуги?".

По това преюдициално запитване в Съда на европейския съюз е, като в клничната пътека под № 258 е посочен типа лечение – високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване. От приетото по делото заключение на в.л. Г. се установява, че заболяването „Меланома малигнум” е онкологично заболяване, а протонно лъчевото лечение с последваща ендорезекция е високотехнологично лъчелечение на онкологично заболяване, т.е. установява се, че този способ на лечение съответства на посочените в списъка типове лечение. Поставянето на радиоактивни пластини или прилагане на протонотерапия при диагноза МELANOMA МALIGNUМ INTRABULBARUМ OKULI DEXTRA е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от бюджета на Н. или МЗ. Видно от съдържанието на клинична пътека № 258 „Високо-технологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания”, същата предвижда такова лечение за злокачествени новообразувания на окото и неговите придатъци: Цилиарно тяло (С69.4), Очна ябълка. Следователно въпросното лечение е включено, според българското законодателство, в клиничните пътеки заплащани от бюджета на Н. или МЗ и Регламента на Съвета (ЕО) 1408/71 ще следва да бъде пряко приложен към фактите по делото с всички произтичащи от това благоприятни правни последици, в съотвествие с тълкуването, което е дал СЕС по ПД № С-173/09 г. Не може да се откаже предварително разрешение по съображението, че такъв способ на лечение не се прилага в държавата членка по местопребиваването на осигуреното лице, тъй като ако се допусни подобно съображение, то би означавало да се ограничи обхватът на чл. 22, пар.2, ал.2 от Регламент 1408/71. (т. 62 от решението на СЕС).

Съгласно чл.52 от Конституцията на Република Б "Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. З. на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Държавата закриля здравето на гражданите.". Опазването на здравето на гражданите се гарантира от държавата, включително и чрез осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ и държавно участие при финансиране на дейности, насочени към това. Съгласно чл. 81 от 3акона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на 3акона за здравното осигуряване /33О/. Нормата на чл.35 т.7Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО разпорежда, че задължително осигурените имат право да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност.

В съответствие с решението на СЕС във връзка с преюдициалното запитване по настоящото дело е прието, че чл. 49 ЕО и чл. 22 от Регламент № 1408/71 не допускат правна уредба на държава членка, тълкувана в смисъл че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение. В съответствие с чл. 36, ал.1Чл. 36. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), „Задължително осигурените имат право да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина само, когато са получили предварително разрешение за това от Н.. Разпоредбата на този текст от ЗЗО следва да бъде тълкувана в съответствие с правото на Съюза. В настоящия случай г-н Е. не е могъл да изчака отговора на компетентната институция поради причини, свързани със здравословното му състояние и с необходимостта по спешност да се подложи на лечение в болнично заведение, като по този начин се оказва лишен от възможността Н. да му покрие разходите за лечение въпреки, че всъщност условията за покриване на тези разходи са налице. Разходите за лечението му не биха застрашили целите на болничното планиране, посочени в т. 43 от решението на СЕС, нито тежко да накърни финансовото равновесие на системата за социална сигерност, тъй като въпросното лечение е сред обезщетенията предвидени в българското законодателство по клинична пътека № 258.

С оглед изложеното, настоящия съдебен състав намира, че оспореният акт е издаден в противоречие и с разпоредбата на чл. 36 ал.1Чл. 36. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) ЗЗО, според която задължително осигурените имат право да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина само когато са получили предварително разрешение за това от Н30К. На жалбоподателят следва да бъде издадено разрешение за лечение в друга държава членка на ЕС, защото вида медицинска помощ, която следва да му се окаже чрез протонно-лъчево облъчване с последваща ендорезекция на тумора не се извършва в Република Б. Следователно оспорваното в настоящото производство Решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. на Д. на Н. следва да бъде отменено като незаконосъобразно, тъй като същото е издаден при неправилно приложение на материалния закон и неговата цел, отменителни основание по чл. 146, т. 4 и т.5Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.

По делото не са представени доказателства за извършените плащания от жалбоподателя във връзка с проведеното му лечение в Г. В съответствие с решението на СЕС (т. 75), предварителното разрешение под формата на формуляр Е 112, се явява безполезно, когато осигуреното лице вече се е подложило на болнично лечение, освен евентуално в хипотезата, каго това лице още не е получило фактура за лечението или не я е платило, за които обстоятелства няма данни по делото. Извън тази хипотеза осигуреното лице има право да му бъде възстановена пряко от компетнетната институция, в случая Н., сума, равна на тази, която по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно предоставено преди началото на лечението. При определяне размера на сумата, административният орган следва да има предвид разпоредбите на законодателството, което се прилага за институцията на държавата членка, на чиято територия е предоставено болничното лечение. Ако така изчисленият размер е по-нисък от този, който би се получил при прилагането на действащата правна уредба в държавата членка на местопребиваване в случай на хоспитализация в нея, компетентната институция за своя сметка трябва допълнително да възстанови на осигуреното лице и разликата между тези две суми, но в границите на действително направените разходи. С оглед на изложеното, административния орган следва да издаде формуляр Е 112, ако жалбоподателя не е получил фактура за лечението си или не я е платил или да възстанови разходите му, ако лечението е заплатено, в съответствие с указанията на съда.

С оглед изхода на спора претенцията на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски се явява основателна в частта им по отношение на заплатената държавна такса и разноски в размер на 226 лева и неоснователна в останалата и част, тъй като по делото липсват доказателства за платено адвокатско възнаграждение от страна на жалбоподателя в размер на 2500 лева. По делото е представен Договор за правна защита и съдействие с № А0628276 от 21.06.2007 г., в който не е отбелязано договорената сума от 2000 лева адвокатско възнаграждение да е внесена, отбелязано е, че договореното възнаграждение ще бъде заплатено до един месец, но по делото не са представени доказателства в тази насока. Отделно от изложеното договореното възнаграждение е за 2000 лева, а не за 2500 лева, както е посочено от пълномощника на жалбоподателя в представения по делото списък на разноските и в производствата пред различните инстанции не са представени други пълномощни. Следователно на жалбоподателя следва да бъдат присъдени действително направените разноски по делото, доказани в размер на 226 лева.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението АПК и чл. 173, ал.2 и ал.3Чл. 173. ⚖️ Практика (36) (1) Когато въпросът не е предоставен на преценката на административния орган, след като обяви нищожността или отмени административния акт, съдът решава делото по същество. (2) Извън случаите по ал. 1, както и когато актът е нищожен поради некомпетентност или естеството му не позволява решаването на въпроса по същество, съдът изпраща преписката на съответния компетентен административен орган със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. (3) При незаконен отказ да се издаде документ съдът задължава административния орган да го издаде, без да дава указания по съдържанието му. (4) При отказ на некомпетентен орган да издаде административен акт съдът обявява отказа за нищожен и изпраща делото като преписка на съответния компетентен орган. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) В случаите по ал. 2 - 4, когато съдът отмени мълчалив отказ и изпрати преписката на административния орган за ново произнасяне, ако органът не се произнесе в указания от съда срок, непроизнасянето се смята за мълчаливо съгласие в случаите, когато съдът е установил, че са налице материалноправните предпоставки за издаване на акт със съдържанието, поискано от заявителя. Определяне на срок за изпълнение на съдебното решение от АПК, АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД С. ГРАД, ВТОРО ОТДЕЛЕНИЕ, 36-ти състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Решение № РД-15-13 от 18.04.2007 г. на Д. на Националната здравноосигурителна каса, постановено по молба вх. № 19-01-32 от 09.03.2007 г. за издаване на формуляр Е 112 за лечение в чужбина на Г. И. Е..

ВРЪЩА преписката на Н. за произнасяне по молба вх. № 19-01-32 от 09.03.2007 г. на Г. И. Е. в 14 – дневен срок от влизане на решението в сила, в съответствие с указанията, дадени в мотивите на настоящия съдебен акт.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, да заплати на Г. И. Е., ЕГН: * от гр. Б, сумата от 226 лева (двеста двадесет и шест) лева разноски в настоящото производство.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република Б, с касационна жалба, в 14 – дневен срок от съобщаването му.

СЪДИЯ:

Свързани документи: Решени" № 14627 по а.д. 7311/11 ВАС Решение по преюдициалн" дело С-173/09 СЕС Заключение на генералния адвокат"по дело С-173/09 СЕС