Решение от 04.05.2015 АД № 18/2015 АС Кюстендил

РЕШЕНИЕ от 04.05.2015 АД № 18/2015 АС Кюстендил Оспорване на Административен акт по ЗЗО Оспорване на Административен акт по ЗЗО Оспорване на Административен акт по ЗЗО Решение от 04.05.2015г., Кюстендилският административен съд, адм. дело № 18/2015г.

Прокурорът като контролираща страна по см. на чл.10, ал.1 от ЗОДОВ дава заключение за основателност на иска, а определянето на конкретния размер предоставя на съда.

Кюстендилският административен съд, след запознаване с исковата молба, становищата на страните и събраните по делото доказателствата, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установена следната фактическа обстановка:

С решение №113/15.07.2014г. по адм.д.№103/2014г. по описа на КАС съдът е отменил като незаконосъобразен административен отказ на директора на РЗОК-Кюстендил, обективиран в писмо изх.№94-01-33/28.03.2014г. за заплащане от НЗОК на лекарствен продукт “Elyea”, постановен по молба вх.№94-01-ЗЗ/27.03.2014г. на Г.В.И. и е изпратил преписката на административния орган за произнасяне по молбата при съобразяване с изложените в мотивите на решението указания по тълкуването и прилагането на закона с определен 1-месечен срок за произнасяне, считано от влизане в сила на съдебното решение.

Като основания за отмяната съдът е приел наличието на съществени нарушения в административната процедура по разглеждане на молбата на И. и липсата на мотиви в съдържанието на акта.

Съдебното решение е оставено в сила с решение №14635/04.12.2014г. по адм.д.№12291/2014г. по описа на ВАС.

Находящите се в кориците по делото на АССГ писмени доказателства във вид на 4бр. епикризи, издадени от СБАЛ по очни болести “Зора”ООД, рецептурна бланка от д-р М.Х. от 28.02.2014г. и становище на доктора от същата дата са част от административната преписка по издаване на отменения отказ на директора.

От допълнителните писмени доказателства в делото на АССГ е видно, че ищцата е с висше образование с образователно-квалификационна степен бакалавър по специалност “Електроника” с професионална квалификация “Инженер по електроника” от Технически университет-София с диплома рег.№94569/16.01.2007г.

И. получава и пенсия за инвалидност поради общо заболяване по чл.74 от КСО в размер на 193.32лв. месечно, считано от 01.04.2013г., съгласно разпореждане от РУСО-Кюстендил с изх.№ПП-40-7245/21.10.2013г.

Представените писмени доказателства към отговора на ответника, приети на л.17-26 от делото представляват кореспонденция между НЗОК и РЗОК-Кюстендил, между РЗОК-Кюстендил и управителят на СБАЛ за очни заболявания “Зора”ООД-София и между РЗОК-Кюстендил и ищцата, в изпълнение на задължителните указания на съда в решението по адм.д.№103/2014г. по описа на КАС.

От документите е видно, че СБАЛ за очни заболявания закупува посоченият в решението лекарствен продукт на стойност 1733.41лв. с ДДС за 1 флакон, като е доказана нуждата на ищцата от лечение с продукта при всеки един кръвоизлив в стъкловидното тяло на единственото й зрящо око при диагноза “пролиферативна форма на диабетна ретинопатия”.

Становището по казуса на управителя на НЗОК е обективирано в писмо вх.№35-00-1529/08.01.2015г. по описа на РЗОК-Кюстендил, съгласно което лекарственият продукт не е разрешен за употреба в офталмологията, следователно не е показан за лечение на офталмологични заболявания и за да се заплаща по клинична пътека е необходимо да бъде включен в Приложение 2 на ПЛС.

Към момента на приключване на устните състезания по делото, директорът на РЗОК-Кюстендил не е издал административен акт по чл.56, ал.3Чл. 56. ⚖️ Практика (7) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ, предписват при спазване на утвърдените фармако-терапевтични ръководства по чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК: 1. лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за домашно лечение на територията на страната - за заболявания от списъка по чл. 45, ал. 4; 2. (изм. - ДВ, бр. 25 от 2025 г., в сила от 01.06.2025 г.) лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за лечение на злокачествени заболявания, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии - в условията на болничната медицинска помощ от пакета по чл. 45, ал. 2. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случаите по ал. 1 лекарят/лекарят по дентална медицина може да предписва лекарствения продукт/терапевтичния курс съобразно неговата разходна ефективност, когато в конкретния случай са налице терапевтични алтернативи, лекарствените продукти имат доказана сходна терапевтична ефикасност и безопасност за лечение на заболяването на задължително осигуреното лице, с подобно клинично протичане и тежест съгласно кратката характеристика на продукта/продуктите. Условията, редът и принципите, по които се предписват лекарствени продукти съобразно тяхната разходна ефективност, се определят с наредбата по чл. 221, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. (3) (Отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., предишна ал. 3, изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, определени от надзорния съвет на НЗОК. от ЗЗО, съгласно указанията на КАС.

От показанията на св.Д. /майка на ищцата/ и св.К е видно, че в момента на отказът здравословното състояние на ищцата се е влошило.

Св.Д. сочи, че И. е преживяла стрес от факта, че не разполага със средства за поддържане на единственото си здраво око.

Всяка сутрин при събуждане е изпадала в паника дали ще може да вижда, т.к. кръвоизливите са много често явление и се случват внезапно, като при подобен развой на събитията ищцата би изпаднала в тотална слепота.

Същата не би могла да свърши ежедневни нужди, включително да ходи сама на тоалетна.

Свидетелката сочи, че състоянието на ищцата в следствие на отказа се характеризира с постоянен стрес, т.к. няма средства за нещо, което е крайно необходимо.

Според показанията на св.Китов ежедневието на ищцата се е нарушило.

Същата се притеснява за здравето си и че няма достъпно лечение.

Свидетелят сочи, че И. е запозната от лекарите, че от неприлагане на препарата при кръвоизлив в окото има опасност да не може да вижда повече, който факт я притеснява всеки ден.

Показанията на свидетелите съдът намира за обективни и достоверни като вътрешно логични и непротиворечиви.

Същите съответстват на писмените доказателства по спора.

Близките родствени и приятелски отношения между свидетелите и ищцата не водят до недостоверност на показанията, т.к. няма никакви обективни данни в тази насока.

Видът на заявените вреди е от такова естество, че доказването е наложително с посочените доказателствени средства.

Същите са достатъчни за доказване и определяне степента на душевни страдания у ищцата, поради което не е необходимо използването на специални знания от вещо лице.

Възраженията на представителя на ответника за обратното съдът намира за неоснователни.

Горната фактическа обстановка се установява и доказва от посочените по-горе доказателства.

С оглед така установената фактическа обстановка съдът намира иска за допустим като предявен от легимиран от закона правен субект.

По см. на чл.203, ал.1Чл. 203. ⚖️ Практика (12) Раздел II. Защита срещу неоснователни бездействия Предмет и ред за оспорване от АПК гражданите и юридическите лица могат да предявяват искове за обезщетения за вреди, причинени от незаконосъобразни актове, действия или бездействия на административни органи и длъжностни лица.

Исковата защита е по чл.1, ал.1 от ЗОДОВ.

Ищцата е провела съдебно132, ал.1 от АПК и чл.7Чл. 7. ⚖️ Практика (31) (1) Административните актове се основават на действителните факти от значение за случая. (2) На преценка подлежат всички факти и доводи от значение за случая. (3) Истината за фактите се установява по реда и със средствата, предвидени в този кодекс. Равенство от ЗОДОВ.

Разгледан по същество, иска е частично основателен.

Съображенията за това са следните:

Фактическият състав на обезвредата в конкретния случай по делото включва следните кумулативни елементи: 1/незаконосъобразен административен акт, 2/настъпили вреди за ищцата и 3/пряка и непосредствена причинна връзка между вредите и незаконосъобразния акт.

Съгласно чл.4 от ЗОДОВ на обезщетяване подлежат всички неимуществени вреди, пряка и непосредствена последица от увреждането, независимо от това, дали са причинени виновно от съответното длъжностно лице.

По делото не са заявени и доказани основания за освобождаване от отговорност в хипотезите по чл.5 от ЗОДОВ.

Размерът на неимуществените вреди се определя по справедливост съгласно чл.52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. от ЗЗД по препращане от §1 от ЗР на ЗОДОВ.

Налице е първият елемент от фактическият състав на имуществената отговорност.

С влязлото в сила решение №113/15.07.2014г. по адм.д.№103/2014г. по описа на КАС е отменен като незаконосъобразен индивидуален административен акт във вид на изричен отказ на директора на РЗОК-Кюстендил за заплащане на лекарствения продукт “Elyea” в полза на ищцата, който отказ е обективиран в писмо на директора с изх.№94-01-ЗЗ/28.03.2014г.

Страните не спорят относно наличието на тази предпоставка за отговорността.

Доказани са и останалите два елемента от фактическият състав на отговорността.

Налице са заявените в исковата молба неимуществени вреди и тяхната пряка и непосредствена връзка с незаконосъобразния отказ.

От показанията на св.Д. и Китов е видно, че в следствие на писмото с отказа за заплащане на лекарствения продукт, от 28.03.2014г. насетне И. е формирала емоционално притеснение до степен на основателен страх за здравословното си състояние.

От писмените доказателства е установена необходимостта от прилагане на препарата за лечение при евентуални кръвоизливи в единственото здраво око на И..

Придвидимостта на бъдещи кръвоизливи е реална с оглед нейното основно заболяване, лечението на предходни кръвоизливи, липсата на възможност за тяхното предотвратяване по друг начин и с други медицински средства и липсата на финансова възможност за лично заплащане на лекарствения продукт поради високата му парична стойност.

По безспорен начин са доказани притеснението и страхът от пълна загуба на зрението, както и безсилието да се промени до друг начин обективната действителност.

С оглед на изложеното, неоснователно е възражението на представителя на ответника, че преживяванията не надхвърлят обичайното психическо натоварване и че могат да бъдат причинени от фактори от друго естество и от различни житейски ситуации.

Изхождайки от посочените характеристики на душевните и емоционални преживявания на ищцата, високият интензитет на засягане и немалката им времева продължителност от м.03.2014г. до завеждане на исковата молба през м.12.2014г., по критерият за справедливост по чл.52Чл. 52. ⚖️ Практика (76) Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. от ЗЗД съдът намира за справедливо обезщетение сумата от 10 000лв.

До претендираните 15 000лв. искът е завишен по размер, поради което за посочената разлика ще се отхвърли като неоснователен.

Предприетите от служителите на ответника действия след влизане в сила на съдебното решение по адм.д.№103/2014г. по описа на КАС са неотносими към установената от съда незаконосъобразност на акта, т.к. я следват.

Същите не са довели до намаляване на душените страдания у ищцата, т.к. не е налице формиран позитивен административен акт, респ. предприети действия с възможен благоприятен изход за ищцата.

Правната преценка на НС на НЗОК по чл.15, т.5Чл. 15. ⚖️ Практика (6) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Надзорният съвет: 1. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) приема правилник за устройството и дейността на НЗОК по предложение на управителя; 2. (в сила от 01.01.2010 г.) участва в изготвянето и приемането на НРД; 3. одобрява проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК след становището на министъра на здравеопазването по чл. 19, ал. 7, т. 3; 4. одобрява годишния финансов отчет, годишния отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК и годишния отчет за дейността на НЗОК; 4а. (нова - ДВ, бр. 99 от 2019 г., в сила от 01.01.2020 г., изм. - ДВ, бр. 103 от 2020 г., в сила от 01.01.2021 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г.) приема механизмите, гарантиращи предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК по чл. 45, ал. 31 и 35; 5. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) осъществява контрол върху оперативната дейност на управителя по изпълнението на бюджета, на НРД и по дейността на НЗОК, както и върху дейността на подуправителите и на директорите на РЗОК, включително и за изпълнението на чл. 44а; 5а. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) утвърждава годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за всяка РЗОК в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година; 5б. (нова - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) утвърждава стойности на разходите по т. 5а, разпределена по месеци и по изпълнители на болнична медицинска помощ, по предложение на директорите на РЗОК в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година; 6. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) взема решение за временно възлагане на един от подуправителите на НЗОК да изпълнява длъжността управител на НЗОК в случаите по чл. 19, ал. 4; 7. взема решения за използване на средства от резерва на НЗОК; 8. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) 9. взема решения за сключване на сделки над определения от правилника за устройството и дейността на НЗОК размер; 10. взема решения за сключване на договори за заем и тяхното обезпечаване; 11. (доп. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила о... от ЗЗО за осигуряване на средствата е без връзка с незаконосъобразността на акта и не е оказала благоприятно развитие върху емоционалните преживяванията у ищцата.

Поради изхода от спора, основателно е акцесорното искане за присъждане на лихва за забава по чл.86, ал.1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД.

Съгласно т.4 от ТР №3/22.04.2004г. на ВКС по тълк.д.№3/2004г., ОСГК при незаконни актове на администрацията началният момент на забавата и съответно на дължимостта на законната лихва върху сумата на обезщетението е влизане в сила на решението, с което е отменен унищожаемия административен акт.

Изложеното налага извода, че лихвата върху обезщетението се дължи от влизане в сила на решението по адм.д.№103/2014г. по описа на КАС, т.е. от 04.12.2014г. /потвърждаването му от ВАС/ до окончателното изплащане на присъдената сума.

Дължимостта на разноските се определя по специалното правило на чл.10, ал.3 от ЗОДОВ, което ще рече че ответника дължи пълният размер на заплатената от ищцата ДТ от 10лв. и частична сума за адвокатско възнаграждение съразмерно с уважената част от иска в размер на 666.67лв. или общо 676.67лв.

Мотивиран от горното, съдът Р Е Ш И:

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /с посочен административен адрес/ за заплати на Г.В.И. /с посочен съдебен адрес/ сумата 10 676.67лв. /десет хиляди шестстотин седемдесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/, включваща: 1/ 10 000лв. /десет хиляди лева/ обезщетение за неимуществени вреди в резултат на незаконосъобразен административен акт - писмен отказ на директора на РЗОК-Кюстендил, обективиран в писмо с изх.№94-01-ЗЗ/28.03.2014г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от 04.12.2014г. до окончателното й изплащане, като за разликата до претендираните 15 000лв. ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен и 2/ 676.67лв. /шестстотин седемдесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/ деловодни разноски.

Решението подлежи на касационно обжалване и протестиране от страните пред ВАС в 14-дневен срок от получаване на съобщенията за изготвянето му.

Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.

Свързани документи: