Върховният административен съд остави в сила осъдителното решение срещу НЗОК в полза на „Медицински център Полимед“ АД за извършени изследвания на биомаркери по Амбулаторна процедура № 43
С Решение № 11027 от 04.11.2026 г. по адм. дело № 5535/2026 г. Върховният административен съд, шесто отделение, остави в сила решението на Административен съд – София-град, с което Националната здравноосигурителна каса беше осъдена да заплати на „Медицински център Полимед“ АД извършени и незаплатени биомаркерни изследвания на здравноосигурени пациенти с онкологични заболявания. Решението е окончателно.
Това е дълъг път, извървян заедно от лекари, лечебни заведения и пациенти в името на по-добро, качествено и съвременно лечение.
Как започна спорът?
Лечебното заведение има сключен договор с НЗОК, извършил е посочената медицинска дейност в полза на здравноосигурени лица и е отчел правилно същата според изискванията на договора. Това не беше спорно между страните и пред съда. Въпреки това НЗОК отказа да изплати договорените и извършени от клиента биомаркерни изследвания на пациенти със злокачествени заболявания. Единствените основания за отказа бяха:
• първо, писмо на директора на СЗОК, според което „извършените изследвания не се заплащат от НЗОК“;
• второ, писмо на Управителя на НЗОК, в което се изразява мнение, че биомаркерните изследвания не се заплащат от НЗОК и че „След сключване на новият НРД за МД 2026-2028 г. няма да бъдат заплащани дейности, свързани с извършване на изследвания на биомаркери. Предвид горното, е допустимо да бъдат прекратени договори с лечебни заведения за заплащане на диагностични дейности по тази амбулаторна процедура, ако има сключени такива.
Основните аргументи, които представихме пред първоинстанционния съд са следните:
- Изследването на биомаркери по АПр № 43 е част от основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
АПр № 43 е включена в Приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, който лечебните заведения предоставят в рамките на системата на задължителното здравно осигуряване. - АПр № 43 е част от договорената с НРД медицинска помощ, която НЗОК заплаща
АПр № 43 е част от Приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ към Националния рамков договор за медицинските дейности 2023 – 2025 г., а съгласно чл. 287, т. 2 от НРД НЗОК сключва договори именно за тези процедури.
С Решение № 14689 от 16.04.2026 г. по адм. дело № 1132/2026 г. Административен съд – София-град уважи изцяло иска и осъди НЗОК да заплати извършената дейност.
Окончателно решение на ВАС
И АССГ, и ВАС като втора и последна инстанция възприеха и потвърдиха изцяло представените с иска аргументи като изрично се произнесоха, че:
„… амбулаторната процедура е договорена като вид медицинска помощ, заплащана от НЗОК, в полза на здравноосигурените лица и същата е част от основния пакет здравни дейности, на които имат право като престация срещу задължението им за заплащане на здравноосигурителни вноски.“
Защо това решение е важно?
Значението на това решение надхвърля конкретния спор между „Медицински център Полимед“ АД и НЗОК. Върховният административен съд потвърди, че правото е на пациента и здравноосигурените лица с онкологични заболявания имат право на биомаркерна диагностика по АПр № 43 като част от основния пакет, срещу който плащат здравноосигурителни вноски.
Какво предстои?
След като делото приключи, очакваме да видим:
• Ще изпълнява ли НЗОК занапред договорните си задължения към изпълнителите по индивидуалните договори, без да се налага всяко плащане да бъде търсено по съдебен ред?
• Ще изпълни ли НЗОК задължението си да осигури биомаркерна диагностика на пациентите като престация срещу здравноосигурителните им вноски?
• Ще сключи ли НЗОК нови договори с изпълнители за извършване на биомаркерни изследвания, или ще прекрати вече сключените?
адв. Силвия Величкова