В един динамичен и силно регулиран сектор като здравеопазването, проверките от страна на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и нейните районни поделения (РЗОК) са постоянно явление. Често тези проверки завършват със санкции или с писмени покани за възстановяване на суми, получени, според контролните органи, без правно основание. В знаково свое решение от 10.03.2026 г. по административно дело № 11959/2025 г., Административен съд – София-град (АССГ) даде важен отговор на въпроса доколко формални пропуски в документацията могат да бъдат основание за отказ от заплащане на реално извършена и медицински необходима дейност. Съдът отмени изцяло писмена покана на Управителя на НЗОК, с която от столична многопрофилна болница се изискваше да възстанови сумата от 7 726,80 лв.
Факти по случая
След извършена планова проверка в лечебно заведение – изпълнител на болнична помощ, контролните органи на НЗОК съставят протокол за неоснователно получени суми за четири клинични случая. Пациентите са били лекувани по Клинична пътека (КП) № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ и КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“.
Според НЗОК, лечебното заведение не е спазило задължително изискване от Диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на съответните клинични пътеки, а именно – не е провело и документирало „клинично обсъждане“ за определяне на вида на предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение. На това основание, административният орган е приел, че не са спазени условията по Националния рамков договор (НРД) и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), поради което изплатените суми за лечението на четиримата пациенти са получени без правно основание и следва да бъдат възстановени.
Аргументите на съда
Административният съд отменя изцяло писмената покана на НЗОК като неоснователна и незаконосъобразна, излагайки задълбочени мотиви, които се фокусират върху същината, а не върху формата на извършените медицински дейности.
1. Липса на нормативно установена форма за „клинично обсъждане“
Съдът акцентира върху факта, че нито в ЗЗО, нито в НРД е предвидена конкретна, задължителна форма, в която трябва да се обективира провеждането на „клинично обсъждане“. В решението си съдията посочва: „Обсъждането се извършва от медицинските специалисти съобразно професионалните им познания, въз основа на наблюденията по време на престоя на пациента в ЛЗ и намира израз в решението същият да влезе в оперативната програма.“
С други думи, съдът приема, че клиничното обсъждане е интелектуален и професионален процес, а не задължително писмен документ със строго определени реквизити. Резултатът от този процес е взетото решение за операция, което от своя страна следва да бъде надлежно документирано.
2. Тълкуване в съответствие с целта на закона (чл. 46, ал. 1 от ЗНА)
Съдът се позовава на основополагащия принцип в правото, заложен в чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове, според който, ако разпоредбите са неясни, те се тълкуват в смисъла, който най-много отговаря на тяхната цел. В конкретния казус съдът заключава, че целта на изискването за клинично обсъждане е да се обоснове медицинската необходимост от оперативна намеса.
В решението е записано: „Изискването за клинично обсъждане има за цел да обоснове преценката за необходимост от оперативна намеса. Тази преценка е своевременно извършена във всеки от четирите случая, описани по-горе, и е обективирана както в предоперативните епикризи, така и в последващите епикризи при изписване на съответното ЗОЛ.“
Следователно, щом медицинската документация (предоперативни и окончателни епикризи, декурзуси) съдържа пълни и ясни данни за състоянието на пациента и мотивира необходимостта от извършената операция, то целта на закона е постигната. Формалната липса на отделен документ, наречен „клинично обсъждане“, не може да бъде основание да се приеме, че дейността е извършена в нарушение и парите са получени неправомерно.
Ключовият извод: Съдържанието пред формата
Това съдебно решение е от изключително значение, тъй като прави ключово разграничение между формалното спазване на процедурите и тяхната същностна цел. Съдът категорично застава на позицията, че когато медицинската дейност е реално извършена, била е необходима за пациента и това е надлежно и подробно документирано в медицинската документация, един формален пропуск, който не засяга качеството на лечението и правата на пациента, не може да бъде основание за налагане на тежки финансови санкции или за отказ от заплащане.
В съответствие с чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът отменя оспорения акт като постановен в противоречие с материалноправните разпоредби. Също така, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, осъжда НЗОК да заплати на лечебното заведение направените по делото разноски, включително адвокатски хонорар.
Какво означава това решение за лечебните заведения?
1. Аргумент срещу формализма: Решението предоставя силен правен аргумент срещу прекомерния формализъм от страна на контролните органи на НЗОК. То подчертава, че фокусът на контрола трябва да бъде върху реално извършената медицинска дейност и нейната обоснованост, а не върху формалното наличие на всеки отделен документ.
2. Значение на пълната медицинска документация: Делото ясно показва, че победата на болницата се дължи на изчерпателно водената медицинска документация (епикризи, декурзуси), която е успяла да докаже по безспорен начин необходимостта и правилността на проведеното лечение.
3. Възможност за успешна защита: Лечебните заведения имат реална възможност да защитят успешно правата си в съда, когато санкциите на НЗОК са базирани на формални, а не на същностни пропуски, които не са довели до увреждане на пациента или до щета за бюджета на Касата.